家族の扶養について

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを「被扶養者」といいます。被扶養者として認定されるためには、「国内居住」のうえ、「家族の範囲」と「収入」について一定の条件を満たしている必要があります。

POINT
  • 被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。
  • 被扶養者の異動があった場合は、5日以内に届出をしてください。

日特健保の主な被扶養者の認定基準

  1. その家族は健康保険法に定める被扶養者の範囲であること(下図「家族の範囲」参照)
  2. 被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること
  3. その家族は、主として被保険者(従業員)の収入により生活していること
  4. 被保険者は継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること
  5. 年間収入が130万円(60歳以上または障害者は180万円)未満で、かつ108,334円(60歳以上または障害者は15万円)以上の収入を2ヵ月以上継続して受けていないこと
  6. 家族が同居の場合、被保険者(従業員)の収入の2分の1未満であること
  7. 家族が別居の場合、被保険者(従業員)の援助額がその家族の収入額以上であること
  8. 日本国内に居住している、または生活の基礎があること

家族の範囲

被扶養者となれる家族の範囲は、三親等内の親族と決められています。さらに、同居・別居により、条件が異なります。

収入の基準

被扶養者となるためには、「主として被保険者の収入によって生活していること」が必要です。

被扶養者の収入

【収入限度額】

被扶養者の年齢 収入限度額
59歳以下
  • 月収108,334円以上を2ヵ月以上継続して受けていない
  • 年収換算で130万円未満
  • 雇用保険・傷病手当金等は日額3,612円未満
60歳以上または障害者
(障害厚生年金受給者)
  • 月収150,000円以上を2ヵ月以上継続して受けていない
  • 年収換算で180万円未満
  • 雇用保険・傷病手当金等は日額5,000円未満
  • ※隔月で収入限度額を超過する場合、超過期間の平均月収が108,334円(60歳以上または障害者は15万円)以上であればその期間は原則的に被扶養者認定できませんが、最終的には、収入超過の継続性等を総合的に審査し判断します。
  • ※パート等の収入のある被扶養者が勤務先(または新規に就職)で健康保険に加入した場合、加入期間についても収入限度額を超えた期間として扱います。
  • ※パートやアルバイトなどの短時間労働者で「1週間の所定労働時間20時間以上」「勤務期間1年以上」「月額賃金8.8万円(年収106万円)以上」「学生ではない」をすべて満たす場合は、勤務先で「被保険者」となります。ただし、従業員が500人以下の事業所は労使の合意が必要です。
  • ※収入限度額以内でも(配偶者・子を除く)、被扶養者の生計費が社会通念上妥当と思われる公的機関公表の生計費と照らし、「主として被保険者からの収入により生活していること」に疑義が生じたとき、認定できない場合があります。
  • ※遠隔地にお住まいの方や、自営業の方の扶養は、月々の送金や収支を示す証憑類が必要になる場合があります。
  • ※年間収入・年収とは、1月~12月、2月~1月、5月~4月のように「12ヵ月間」の収入を指します。

【収入の範囲】

  1. 勤労収入(パート・アルバイト・内職を含む。税金控除前の総収入額。通勤交通費等の非課税収入および賞与を含む)
  2. 公的年金(介護保険料控除前の総年金額。非課税扱いの遺族年金・障害年金、恩給を含む)、私的年金
  3. 事業収入(農林水産業、商業・工業等自家営業に基づく所得。保険の外交等の自由業に基づく所得)
  4. 不動産収入(土地・家屋・駐車場等の賃貸収入)
  5. 利子収入(預貯金・有価証券利子等)
  6. 配当収入(株式配当金、決算剰余配当金等)
  7. 雑収入(原稿料・印税・講演料等)
  8. 雇用(失業)保険給付金
  9. 健康保険の傷病手当金・出産手当金
  10. 労災保険の休業補償費等
  11. 被保険者以外からの仕送り(生計費・養育費等)等
  12. その他、恒常的な収入

被扶養者チェックリスト

国内居住要件

日本国内に住所を有していない場合、原則として被扶養者の認定はされません。(海外留学等、一定の例外あり)

国内居住要件の考え方について

住民基本台帳に住民登録されているかどうか(住民票があるかどうか)で判断し、住民票が日本国内にある方は原則、国内居住要件を満たすものとされます。

  • ※住民票が日本国内にあっても、海外で就労している等、明らかに日本での居住実態がないことが判明した場合は、国内居住要件を満たさないと判断されます。

国内居住要件の例外

外国に一時的に留学している学生等、海外居住であっても日本国内に生活の基礎があると認められる場合は、例外として国内居住要件を満たすこととされます。

【国内居住要件の例外となる場合】

  1. 外国において留学をする学生
  2. 外国に赴任する被保険者に同行する者
  3. 観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
  4. 被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者
  5. 1から4までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者

国内居住者であっても、被扶養者と認められない場合

医療滞在ビザで来日した方、観光・保養を目的としたロングステイビザで来日した方については、国内居住であっても被扶養者として認定されません。

被扶養者の異動(変更)があったら

結婚や出産等により被扶養者が増えたときや、就職や別居、死亡等で、それまで被扶養者に認定されていた家族が被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は手続きが必要です。なお、日特健保では毎年、被扶養者の資格を確認するための検認を行っています。

虚偽の申請による罰則

被保険者が虚偽の申請をし、扶養の実態がない家族の扶養認定を受けたことが判明した場合は、被扶養者の資格は遡って取り消され、当該期間にわたって発生した医療費の全額およびその他給付金を過去に遡及し返還しなくてはなりません。また、今後の一定期間を扶養として認めない場合があります。