申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
資格確認書等滅失毀損再交付申請書資格確認書等滅失毀損再交付申請書	記入例
健康保険被保険者　住所変更届健康保険被保険者　住所変更届	記入例
被保険者氏名変更届被保険者氏名変更届	記入例
健康保険被扶養者（異動）届健康保険被扶養者（異動）届	記入例記入例（氏名変更）
任意継続　被保険者資格取得申請書任意継続　被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続用　健康保険被扶養者（異動）届任意継続用　健康保険被扶養者（異動）届	記入例
任意継続　資格喪失申出書_兼_保険料還付請求書任意継続　資格喪失申出書_兼_保険料還付請求書	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書

書式	記入例
限度額適用認定証申請書限度額適用認定証申請書	記入例
療養費支給申請書療養費支給申請書	記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう）療養費支給申請書（はり・きゅう）	記入例
同意書（はり・きゅう療養費用）
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）	記入例
同意書（あん摩・マッサージ療養費用）
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（あん摩・マッサージ用）
海外療養費支給申請書
（医科）診療内容明細書
（医科）領収明細書
（歯科）診療内容明細書
海外療養費算定請求添付票
傷病手当金請求書傷病手当金請求書	記入例
出産育児一時金請求書出産育児一時金請求書	記入例
出産手当金請求書出産手当金請求書	記入例
埋葬料（費）請求書埋葬料（費）請求書生計維持調査表権利継承届	記入例
公費負担医療費助成届公費負担医療費助成届	記入例